Formulaire de validation des coordonnées postales

À chaque année, vous pouvez recevoir gratuitement une trousse des outils de la Campagne annuelle de promotion de la santé mentale. Nous vous acheminons un feuillet à compléter afin de maintenir nos listes à jour. Aidez-nous en complétant ce formulaire. Merci de votre partenariat.

Formulaire de validation des coordonnées

Formulaire permettant la validation des coordonnées postales pour l'envoi de la trousse de la Campagne annuelle.

Validation des coordonnées
Confirmation si la validation concerne un ajout de coordonnées, une correction ou une suppression.
- Ajout d'un nouveau contact
- Correction d'un contact existant
- Suppression d'un contact existant
- Confirmation de vos coordonnées
Nom du contact*
Indiquer la personnes ressource à indiquer pour recevoir l'envoi
Prénom Nom
Poste
Poste qu'occupe le contact. Par exemple: chef de service jeunesse, chef service santé mentale, intervenante équipe SIV, directeur, etc.
Organisation
Nom de l'établissement, de l'entreprise, de l'organisme, etc.
Adresse*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Courriel
Inscrivez un courriel afin de vous envoyer certaines documentations ou actions par ce moyen de communication.
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Autorisation de vous ajouter à notre info-lettre
SMQ-BSL vous inscrira à sa liste de publication par courriel. Elle envoie environ un courriel par mois.
- J'autorise Santé mentale Québec - Bas-St-Laurent à m'inscrire à leur info-lettre. Je pourrai par la suite me désabonner, si je le souhaite.
CAPTCHA